BAB II
TINJAUAN TEORI
Definisi
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak mata dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu renadah (frost bite). [kapita selekta jilid 2]
Luka bakakr adaalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam ataau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan.(buku Ilmu Ajar bedah. Syamsuhidayat)
Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung pada jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai ke organ dalam, yang di sebabkan kontak langsung denagn sumber panas yaitu api, air/ uap panas, bahan kimia, radiasi, arus listrik, dan suhu sanagt dingin.
Etiologi
Pada luka bakar yang paling sering panyebab yang utam antara lain karena pai, air panas, arus listrik, bahan kimia, radiasi, suhu rendah (frost bite), tersambar petir, ledkan. Penyulit yang timbul pada luka bakar antara lain gagal ginjal akut, odema paru, SIRS (Systemic Inflamatory Response Sindrom), infeksi, dan sepsis serta parut hipertropik dan kontraktur.
Prognosis
Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dn luasnya permukaan luka bakar dan penenganan syok hingga penyembuhan. Selain itu faktor letak daerah terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan kecepetaan kesembuhan. Luka bakar pada daerah perinium, ketiak, leher, dan tangan sulit dalam perawatannya, karena mudah mengalami kontraktur.
• Kedalaman luka bakar
1. Derajat I (luka bakar superfisial)
Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar dengan derajat ini ditandai dengan kemerahan yang biasanay akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5-7 hari.
2. Derajat II (luka bakar dermis)
Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tapi masih ada elemen epitel yang tersisa seperti sel epitel basal, klenjar sebasea, kelenjar keringat, folikel rambut, sehingga luka akan sembuh dengan waktu 10-21 hari.
Luka bakar derajat II dibedakan menjadi :
• Derajat II dangkal, dimana kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.
• Derajat II dalam, dimana keruskan mengenai hampir seluruh baggian dermis. Bila kerusakn lebih dalam mengenai dermis subyektif dirasakan nyeri. Penyembuhan yang terjadi lebih lama tergantung pada bagian yang memiliki kemampuan reproduksi.
3. Derajat III
Luka bakar meliputi seluruh kedalaman kuli, mungkin subkulit, atau organ yang lebih dalam. Oleh karena itu tidak ada lgi epitel yang hidup maka untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang terjadi berwarna puith, tidak ada bula, dan tidak ada nyeri.
• Klasifikasi luka bakar :
1. Luka bakar berat atau kritis bila :
• Derajat dua denagn luas lebih dari 25 %
• Derajat tiga dengan luas lebih dari 10% atau terdapat di muka, kaki dan tangan
• Luka bakar disertai dengan trauma jalan nafas atau jaringan lunak luas atau fraktur
• Luka bakar karena lisrik
2. Sedang bila :
• Derajat dua dengan luas 15-25 %
• Derajat 3 dengan luas kurang dari 10 %kecuali muka, kaki, dan tangan.
3. Ringan bila :
• Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %
• Derajat tiga kurang dari 2%
• Luas luka bakar
1. Perhitungan luas bakar antara lain bardasarkan rule of nine dari Wallace, yaitu :
• kepala dan leher = 9%
• ektrimitas atas = 2X9% (kiri dan kanan)
• paha dan betis = 4 X 9 % (kiri dan kanan)
• dada, perut, punggung, bokong = 4 X 9%
• perinium dan gentalia = 1%
2. Rumus tersebut tidak digunakan pada anak bayi karena luas permukaan anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu digunakan rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 dari Lund –Brounder untuk anak. Dasr presentasi yang digunakan tersebut di atas adalah luas telapak tangan dianggap 1%.
Komplikasi
1. Hipertropi jaringan parut.
Terbentuknya hipertropi jaringan parut pada luka bakar dipengaruhi oleh :
• Kedalaman luka bakar
• Sifat kulit
• Usia pasien
• Lamanya waktu penutupan kulit
• Penanduran kulit
Jaringan kulit menglami pembetukan secara efekif pada sebulan post luka, dengan warna berubah menjadi merah – merah tua – sampai coklat dan teraba keras, setelah 12-18 bulan jaringan parur akan matur dan warna coklat muda akan teraba lembut / lemas.
2. Kontraktur
Kontaktur dapat menyebabkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa tindakan yang dapat mencegah kontraltur adalah :
• Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini
• Ambulasi yang dilakukan pada 2-3 kali/hari segera mungkin pada pasien yang terpasang alat invasive, molisasi dibantu.
• Pressure garment adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan yang bertujuan menekan timbulnya hipertropi scar (menghambat mobilisasi dan mendukung terjadinya kontrakatur )
Patofisiologi
Pemeriksaan diagnostik
• Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume
• Pemeriksaan elektrolit pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume cairan dan gangguan Na-K pump
• Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme dan kehilanga protein
• Faal hati dan ginjal
• CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruan HCT dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak
• Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phospate
• Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia
• Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan menunjukkan faktor yang mendasari
• ECG : untuk mengetahui adanya aritmia
Penalatalaksanaan
1. prioritas pertama dalam mengatasi luka bakar adalah menghentikan proses luka bakar ini meliputi intervensi pertolongan pertama pada situasi :
• untuk luka bakar termal (api ) “brhenti, berguling, dan berbaring tutup individu dengan selimut dan gulingkan pada api yang lebih kecil. Berikan kompres dingin untuk menurunkan suhu dari luka (es dingin menyebabkan cedera lanjut pada jaringan yang terkena )
• untuk luka baka kimia (cairan), bilas dengan air sebanyak mungkin dari kulit. Untuk luka bakar kimia (bedak), sikat bedak kimia dari kulit kemudian bilas dengan air
• untuk luka bakar listrik matikan sumber listrik pertama-tama sebelum berusaha untuk memisahkan korban dengan bahaya
2. Prioritas kedua adalah menciptakan jalan nafas yang efektif, untuk klien denagn kecurigaan cedera inhalasi berikan oksigen dilembabkan 100% melalui masker 10 l/mnt. Gunakan intubasi endotrakeal dan tempatkan pada ventilasi mekanik bila gas darah arteri menunjukkan hiperkapnia berat meskipun dengan O2 suplemen
3. Prioritas ketiga adalah resusitasi cairan agresif untuk memperbaiki kehilangan volume plasma secara esensial setengah dari perkiraan volume cairan diberikanpada delapan jam pertama pasca luka bakar dan setengahnya lagi diberikan selama 16 jam kemudian. Tipe-tipe cairan yang digunakan melipuit kristaloid seperti larutan ringer laktat dan atau seperti koloid seperti albumin atau plasma. Terapi cairan diindikasikan pada luka bakar derajat dua atau tiga dengan luas > 25 % atau lien tidak dapat minum. Terapi cairan dihentikan bila masukan oral dapat menggantikan parenteral. Dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar yaitu :
@ cara Evans
Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :
1.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl
2.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid
3.2000cc glukosa 5%
Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairn hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari kedua. Sebagai monitoring pemberian lakukan penghitungan diuresis.
@ cara Baxter
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus = % luka bakar X BB (kg) X 4cc. Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberika elektrolit yaitu larutan ringer laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama.
4. prioritas keempat adalah perawatan luka bakar :
• Pemberian setiap jam dan pemberian krim anti mikroba topikal seperti silver sulfadia (silvadene)
• Penggunaan berbagai tipe balutan sintetik atau balutan biologik (tandur kulit) khususnya luka bakar dengan ketebalan penuh.
Pengkajian
1. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatanketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
6. Pola ADL
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri .
7. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.
8. Pemeriksaan fisik
1. keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat
2. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
3. Pemeriksaan kepala dan leher
• Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
• Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar
• Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok.
• Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang
• Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen
• Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
4. Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
5. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
6. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
7. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
8. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)
9. Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :
Bag tubuh 1 th 2 th Dewasa
Kepala leher 18% 14% 9%
Ekstrimitas atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %
Badan depan 18% 18% 18%
Badan belakang 18% 18% 18%
Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%
Genetalia 1% 1% 1%
Pengkajian kedalaman luak bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya kesembuhan luka
Grade I :
Luka bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis, terdapat warna merah pada kulit tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri dan biasanya sembuh tanpa adanya pengobatan dalam waktu 3-7 hari.
Grade II :
Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat penumpukan cairan, intersisiel. Timbul rasa nyeri yang hebat, biasanya sembuh 21-28 hari. tanpa disertai jaringan parut bila tidak terjadi infeksi.
Grade III :
Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak kering, keluhan nyeri berkurang karena jaringan lemak, otot terkena. Biasanya penyembuhan agak lama 1bulan atau lebih dan terdapat jaringan granulasi
Grade IV :
Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang. Keadaan luka kering, warna merah, putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade ini. Kesembuhannya lama dan memerlukan tindakan skin graft (Barbara L Cristensen. 1991)
Diagnosa keperawatan
• Defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilangancairan melalui rute ab normal
• Resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar
• Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema
• Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam
• Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik
• Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher
• Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk, kemungkinan kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh
• resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari ekstrimitas
9. Implementasi
Dx I : defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilanagn cairan melalui rute abnormal.
Kriteria Evaluasi : tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi odema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran, urine diatas 30 ml/jam, TTV dalam batas normal.
Intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital
R/ memberikan pedoman untuk pengantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler
2. Awasi haluaran urine dan berat jenis
R/ secara umum penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata haluaran urine
3. Pertahankan pencatatan komulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan
R/ mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan
4. Timbang BB tiap hari
R/ penggantian cairan tergantung pada BB pertama dan perubahan selanjutnya
5. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, dan membantu mencegah komplikasi.
R/ resusitasi cairan menggantikan kehiangan cairan / elektrolit, plasma, albumin.
6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, elektrolit)
R/ kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit
Dx II : resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar
Kriteria Evaluasi : tak ada pembentukan jaringan granulasi tetap bebas dari infeksi
Intervensi :
1. Implementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai dengan indikasi
R/ tergantung pada tipe dan luasnya luka
2. Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan klien
R/ mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.
3. Gunakan skort, sarung tangan, masker, dan teknik aseptik ketat selama perawtan luka langsung dan berikan pakaian steril / baju juga linen / pakaian
R/ mencegah terpajan pada organisme infeksius
4. Awasi / batasi pengunjung bila perlu jelaskan isolasi terhadap pengunjung bila perlu
R/ mencegah kontaminasi silang dari pengunjung
5. Awasi TTV untuk demam, peningkatan frekuensi pernafasan, penurunan jumlah trombosit.
R/ indikator sepsis memerlukan evaluasi cepat dan intervensi
6. Ambil kultur rutin dan sensitifitas luka / drainase
R/ memungkinkan pengenalan dini dan pengobatan khusus infeksi
Dx III : Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema
Kriteria Evaluasi :
Melaporkan nyeri berkurang, ekspresi wajah rileks, berpartisipasi dalam aktififitasdengan tepat.
Intervensi
1. kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-1)
R/ perubahan lokasi atau intensitas, karakter nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi
2. pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat
R/ pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar dan untuk mencegah menggigil
3. jelaskan prosedur / berikan informasi yang tepat, khususnya pada debridemen
R/ membantu menghilangkan nyeri / meningkatkan relaksasi
4. dorong penggunaan teknik manajemen strees contoh relaksasi progresi, nafas dalam, dll
R/ memfokuskan kembali perhatian, meningkatan teknik relaksasi dan untuk meningkatkan rasa kontrol
5. berikan analgesik (narkotik dan non narkotik ) sesuai indikasi
R/ menghilangkan rasa nyeri
6. berikan aktifitas terapeutik tepat untuk usia / kondisi
R/ membantu mengurangi konsentrasi rasa nyeri , memfokuskan kembali perhatian
7. berikan tempat tidur yang nyaman sesuai dengan indikasi
R/ peninggian linen dari luka membantu mengurangi rasa nyeri.
Dx IV : Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam
Kriteria Evaluasi :
• menunjukkan regenerasi jaringan
• mencapai penyembuhan tepat waktu
Intervensi
1. Kaji ukuran, warna, kedalaman luka bakar, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka
R/ memberikan dasar informasi tentang kebutuhan penambahan kulit.
2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi
R/ menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko terjadinya infeksi
3. Siapkan / bantu prosedur bedah atau balutan biologis
4. Tinggikan area graft bila mungkin atau tepat. Pertahankan posisi yang diingin kan dan immobilisasi area bila diindikasikan
R/ menurunkan pembengkakan resiko pemisahan graft
5. Pertahankan balutan di atas area graft baru dan atau sisi donor sesuai indikasi
R/ menghilangkan robekan dari epitel baru atau melindungi jaringan sembuh
Dx V : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik
Kriteria Evaluasi : menunjukkan pemasukan nutrisi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik dibuktikan oleh BB stabil, dan regenerasi jaringan
Intervensi
1. Auskultasi bising usus
2. Pertahankan jumlah kalori ketat, timbang tiap hari
R/ pedoman tepat untuk pemasukan kalori
3. Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering
R/ membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan meningkatkan masukan
4. Berikan kebersihan oral sebelum makan
R/ meningkatkan rasa dan membantu nafsu makan yang baik
5. Barikan diit TKTP dengan tambahan vitamin
R/ memnuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan BB dan mendorong regenerasi jaringan.
6. Pastikan makanan yang disukai dan yang tidak disukai
R/ meningkatkan masukan dalam tubuh.
Dx VI : Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher
Kriteria Evaluasi :
Frekuensi pernafasan 12-24 per jam, warna kulit normal, GDA dalam batas normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.
Intervensi
1. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, sianosis
R/ menentukan intervensi medik selanjutnya
2. Latih nafas dalam dan perubahan posisi sering
R/ meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret
3. Awasi / gambarakan seri GDA
R/ mengidentifikasikan kemajuan / penyimpanan dari hasil yang diharapkan
4. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi takada
R/ untuk memudahkan vebtilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma
5. Anjurkan pernafasan dalam dengan menggunakan spirometri insentif setiap 2 jam selama tira baring
R/ pernasan dalam mengembangkan alveoli, dapat menurunkan resiko atelektasis
Dx VII : resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk, kemungkinan kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh
Kriteria Evaluasi :
Mengungkapkan harapan realistis dari tindakan, mengungkapkan kenyataan positif tentang diri
Intervensi
1. Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk mengekspresikan perasaan
R/ mengekspresikan perasaan membantu memudahkan koping
2. Anjurkan latihan gerak aktif setiap 2 jam
R/ untuk mencegah pengencangan jaringan parut progresif dan kontraktur
3. Anjurkan klien untuk memenuhi aktifitas kehidupan sehari hari dengan bantuan perawat (sesuai dengan kebutuhan)
R/ Melakukan aktifitas sehari-hari memberikan latihan aktif, memudahkan pemeliharaan flesibilitas sendi dan tonus otot.
Dx VIII : resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari ekstrimitas
Kriteria Evaluasi : warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba
Intervensi
1. Untuk luka bakar melingkari ekstrimitas pantau status neurovaskuler dari ekstrimitas setiap 2 jam
R/ Untuk mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan
2. Pertahankan ekstrimitas bengkak di tinggikan
R/ untuk meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan
3. Kolaborasi dengan tim medis bila terjadi penuruan nadi, pengisian kapiler buruk / penurunan sensasi
R/ Temuan ini menandakan kerusakan sirkulasi distal
Datar pustaka :
1. Doengoes, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta :EGC
2. Mansjoer, Arif.2000.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta:Media Aesculapis
3. Sjamsuhidayat,R .1997.Buku Ajar Bedah. Jakarta:EGC
4. C Long Barbara.1996.Perawatan Medikal Bedah.Bandung;YIAPK
5. Engram,Barbara.1998.Rencana Asuhan Keperawatan Medikal BedahVolume 3.Jakarta:EGC
Askep Luka bakar
Tag:
ASKEP,
luka bakar
Langganan:
Posting Komentar (Atom)
0 komentar:
Posting Komentar